ESQUIZOFRENIA

ESQUIZOFRENIA

ESQUIZOFRENIA

·         História

o   Emil Kraepelin:

§  Dementia Precox: enfatiza processo cognitivo distinto de inicio precoce

§  Curso deteriorante

§  Sintomas: alucinações e delírios

o   Eugen Bleuler:

§  Cunhou o termo esquizofrenia

§  Presença de cisões entre pensamentos, emoções e comportamento

§  Não precisa ter curso deteriorante

§  Sintomas fundamentais: associações, afeto, autismo, ambivalência

§  Sintomas acessórios: alucinações, delírios

·         Epidemiologia

o   Prevalência de 1%

o   Incidência anual: 0,5 a 5 por 10 mil

o   A incidência é maior em aéreas urbanas

o   Nos homens inicia entre 10-25 anos e nas mulheres entre 25-35 anos

o   Homens sofrem mais dos sintomas negativos

o   Mulheres reagem melhor ao tratamento

o   Pessoas nascidas no inverno ou início da primavera tem maior probabilidade de desenvolver os sintomas - fator de risco: vírus (influenza por ex.)  e alteração alimentar

o   Parentes de 1º grau tem risco 10x maior de desenvolver a doença

o   Pacientes com esquizofrenia tem taxa de mortalidade maior decorrentes de acidentes e causas naturais

o   15% morrem por suicídio (no início da doença ou logo após a alta hospitalar)

o   O custo financeiro excede o de todos os cânceres juntos

·         Tabagismo

o   75% dos pacientes fumam

o   Está associado a alta dosagem de antipsicóticos (aumenta o metabolismo destes)

o   Está relacionado a uma diminuição do parkisonismo devido a antipsicóticos (ativação dependente da nicotina dos neurônios dopamínicos)

o   Diminui os sintomas positivos (seu efeito nos receptores nicotínicos reduzem a percepção a estímulos externos)

o   Outras drogas: maconha 15-20%; cocaína 5-10%; álcool 30-50%

·         Etiologia

o   Modelo do diástese-estresse: 

§  vulnerabilidade específica + estresse = esquizofrenia

o   Neurobiologia

§  Excesso de atividade dopaminérgica (liberação excessiva de dopamina, excesso de receptores, hipersensibilidade dos receptores a dopamina)

§  Excesso de serotonina

§  Anormalidade na atividade noradrenégica (visto que modula a atividade dopaminérgica)

§  Perda de neurônios GABAérgicos no hipocampo (leva à hiperatividade dopaminérgica e noradrenérgica)

§  Neuropeptídeos: colecistocinina e neurotensina apresentam concentração alterada no estado psicótico

o   Neuropatologia:

§  Ocorre perda de volume cerebral devido a densidade reduzida de axônios, dendritos e sinapses

§  Diminuição de tamanho da região límbica incluindo amígdala, hipocampo e giro para-hipocampal

§  Aumento no nº de receptores D₂ no caudado, putame e nucleus accumbens

o   Neuroimagens:

§  TC: aumento dos ventrículos, redução do volume cortical, assimetria cerebral anormal, volume cerebelar reduzido, alteração na densidade cerebral

§  RM: volumes dos complexos hipocampo-amígdala e do giro para-hipocampal reduzidos

o   Eletrofisiologia aplicada:

§  Maior sensibilidade a procedimentos de ativação, menor atividade α, maior atividade θ, δ e epileptiforme, incapacidade de filtrar sons irrelevantes (são sensíveis a ruídos de fundo)

o   Disfunção de movimentos oculares:

§  incapacidade de acompanhar alvo visual em movimento com precisão ( movimentos parcialmente controlados pelo lobo frontal)

o   Psiconeuroimunologia

§  Diminuição da produção de IL2, redução do nº e responsividade de linfócitos, responsividade celular e humoral anormal a neurônios e presença de anticoprpos anticerebrais

§  Pode ser efeito de um vírus neurotóxico ou de auto-imunidade endógena

o   Fatores genéticos:

§  Base genética heterogênea

§  Braços longos dos cromossomos 5,11 e 18; braço curto do 19; cromossomo X; loci nos cromossomos 6,8 e 22.

o   Fatores psicossociais:

§  Teorias psicanalíticas

·         O defeito do ego afeta interpretação de realidade e o controle dos impulsos internos (sexualidade/agressividade...)

·         É uma perturbação das relações interpessoais. A ansiedade do paciente cria uma sensação de não-relação que é transformada em distorção persecutória

·         Os sintomas têm um sentido simbólico para o paciente: fim do mundo = desintegração do mundo interno; alucinações = incapacidade de lidar c/ realidade; delírios = tentativa regressiva de criar nova realidade; sentimento de grandeza = narcisismo reativado/ onipotência

§  Dinâmica familiar

·         Não há evidencia que indique papel causal

·         Cisão familiar, família assimétrica

·         Famílias pseudo-íntimas e pseudo-hostis

·         Emoção expressada

§  Teoria social

·         Industrialização, urbanização

·         Definição

o   Grupo de transtornos com sintomas comportamentais semelhantes, mas com causas heterogêneas

o   Pacientes têm apresentação clínica, resposta ao tratamento e curso da doença diferentes

o   Transtornos esquizofrênicos: distorções fundamentais e características do pensamento e da percepção, e por afetos inapropriados ou embotados.

o   Mantém-se clara a consciência e a capacidade intelectual, embora certos déficits cognitivos possam evoluir no curso do tempo.

·         Fenômenos psicopatológicos:

o   eco do pensamento,

o   a imposição/roubo/divulgação do pensamento, a percepção delirante,

o   idéias delirantes de controle/influência /passividade,

o   vozes alucinatórias que comentam/discutem com o paciente na terceira pessoa,

o   transtornos do pensamento

o   sintomas negativos.

·         Características Clínicas

o   Avaliar história do paciente, nível de escolaridade, capacidade intelectual, filiação cultural e religiosa.

o   Sinais e sintomas pré-mórbidos:

§  Personalidade silenciosa, passiva, introvertida

§  Paciente não tem amigos próximos, interesses românticos, evita esportes em grupo

§  Pode ter queixas somáticas: dor de cabeça/ nas costas/ muscular, fraqueza

§  Interesse em idéias abstratas, filosofia, ocultismo, questões religiosas

§  Comportamento peculiar, afeto anormal, discurso incomum, idéias bizarras

o   Sintomas Positivos:

§  Alucinações (auditivas, visuais...) – ameaçadoras, obscenas, acusatórias. Não são baseadas na realidade

§  Ilusões: distorção de imagens/sensações reais

§  Delírios: transtorno do conteúdo do pensamento, refletem idéias e interpretações de estímulos – persecutórios, grandeza, religiosos, de referência, de transmissão de pensamento, de ser controlado...

§  Aparência e comportamento bizarro (social/ sexual/agressivo/repetitivo)

§  Transtorno da forma do pensamento: incoerência, ilogicidade, fala distraída, tangencialidade, descarrilamento...

o   Sintomas Negativos:

§  Embotamento afetivo: expressão facial imutável, diminuição movimentos espontâneos, pouco contato visual, ausência de resposta afetiva...

§  Alogia: pobreza da fala, bloqueio, maior latência na resposta, pobreza do conteúdo da fala

§  Abulia-apatia: cuidados pessoais/higiene, falta de interesse no trabalho/estudos, anergia física

§  Anedonia-associalidade: interesses, atividades recreativas/sexuais, intimidade, relacionamento com amigos

§  Atenção: desatenção social

·         Testagem psicológica

o   Baixo desempenho: vigilância, memória, formação de conceitos, atenção, capacidade de resolução de problemas, capacidade motora

o   Pontuação mais baixa nos testes de inteligência

o   Testes projetivos e de personalidade: ideação bizarra, inventário de personalidades

·         Diagnóstico (CID-10)

o   F20: Esquizofrenia

o   F20.0 - F20.3: critérios gerais

o   G1: Devem estar presentes durante a maior parte do tempo de um episódio de doença psicótica, durando pelo menos um mês (ou pelo menos algum tempo durante grande parte do dia).

 (1) Pelo menos um dos seguintes:

o   Eco/ inserção /bloqueio /irradiação do pensamento

o   Delírios de controle, influência ou passividade, claramente relacionados a movimentos do corpo ou membros ou pensamentos, ações ou sensações específicos; percepção delirante.

o   Vozes alucinatórias fazendo um comentário contínuo sobre o comportamento do paciente ou discutindo entre si ou outros tipos de vozes alucinatórias vindas de alguma parte do corpo.

o   Delírios persistentes de outros tipos, culturalmente inapropriados e completamente impossíveis, tais como identidade religiosa ou política, poderes e habilidades sobre-humanos (ex., ser capaz de controlar o tempo ou entrar em comunicação com seres alienígenas).

(2) Ou pelo menos dois dos seguintes:

o   Alucinações persistentes em qualquer modalidade, que ocorram cotidianamente durante pelo menos um mês, quando acompanhadas por delírios (que podem ser fugazes ou meio formados) sem conteúdo afetivo claro ou quando acompanhadas por idéias supervalorizadas persistentes.

o   Neologismos, quebras ou interpolação no curso do pensamento, resultando em incoerência ou fala irrelevante.

o   Comportamento catatônico, tal como excitação, postura inadequada ou flexibilidade cérea, negativismo, mutismo e estupor.

o   Sintomas "negativos" como apatia marcante, escassez de fala e embotamento ou incongruência de respostas emocionais (deve estar claro que estas não são devidas a depressão ou medicação neuroléptica).

·         G2: Critérios de exclusão mais comumente usados:

o   Se o paciente também preenche critérios para episódio maníaco (F30)

o   episódio depressivo (F32)

o   os critérios listados sob G1.1 e G1.2 acima devem ser preenchidos antes do desenvolvimento do distúrbio de humor.

·          G3: O distúrbio não deve ser atribuído

o   a doença cerebral orgânica ou a álcool

o    intoxicação relacionada a drogas, dependência ou abstenção.

·         Padrão do Curso

o   F20.x0 Contínuo (sem remissão de sintomas psicóticos ao longo do período de observação);

o   F20.x1 Episódico, com um desenvolvimento progressivo de sintomas "negativos" em intervalos entre os episódios psicóticos;

o   F20.x2 Episódico, com sintomas "negativos" persistentes porém não progressivos nos intervalos entre os episódios psicóticos;

o   F20.x3 Episódico (em remissão) com remissões completas ou virtualmente completas entre episódios psicóticos;

o   F20.x4 Remissão incompleta;

o   F20.x5 Remissão completa ou virtualmente completa;

o   F20.x8 Outro padrão de curso;

o   F20.x9 Curso incerto, período de observação demasiado curto

·         Tipos

o   F20.0 Esquizofrenia paranóide

§  presença de idéias delirantes relativamente estáveis, freqüentemente de perseguição ou grandeza

§  acompanhadas de alucinações (auditivas)

§   acompanhadas de perturbações das percepções.

§  Menor regressão das faculdades mentais

§  As perturbações do afeto, da vontade, da linguagem e os sintomas catatônicos, estão ausentes, ou são relativamente discretos.

§  São tensos, desconfiados, resguardados, hostis

o   F20.1 Esquizofrenia desorganizada/ hebefrênica

§  Presença proeminente de uma perturbação dos afetos;

§  As idéias delirantes e as alucinações são fugazes e fragmentárias,

§  Comportamento irresponsável e imprevisível;

§  Maneirismos

§  Afeto superficial e inapropriado.

§  Pensamento desorganizado, discurso incoerente

§  Isolamento social, aparência desleixada

§  Prognóstico desfavorável devido ao rápido desenvolvimento de sintomas "negativos“ (embotamento do afeto e perda da volição)

§  Diagnosticada em adolescentes e em adultos jovens

o   F20.2 Esquizofrenia catatônica

§  distúrbios psicomotores proeminentes que podem alternar entre extremos: hipercinesia e estupor; obediência automática e o negativismo

§  Estereotipias, maneirismos, flexibilidade cérea, mutismo

§  episódios de excitação violenta

§  Desnutrição, exaustão, hiperpirexia, autolesões

§  pode estar combinado com um estado oniróide (paciente perplexo não orientado no tempo-espaço) com alucinações cênicas vívidas

o   F20.3 Esquizofrenia indiferenciada

§  preenchem os critérios diagnósticos gerais para a esquizofrenia mas que não correspondem a nenhum dos subtipos incluídos em F20.0-F20.2, ou que exibam padrões de mais de um deles sem uma clara predominância de um conjunto particular de características diagnósticas.

o   F20.4 Depressão pós-esquizofrênica

§  Episódio depressivo ao fim de uma afecção esquizofrênica.

§  alguns sintomas esquizofrênicos "positivos"  ou "negativos" estão presentes mas não dominam o quadro

§  maior risco de suicídio.

o   F20.5 Esquizofrenia residual

§  Estágio crônico da evolução de uma doença esquizofrênica

§  progressão nítida de um estádio precoce para um estádio tardio

§  presença persistente de sintomas "negativos" embora não irreversíveis

o   F20.6 Esquizofrenia simples

§  ocorrência insidiosa e progressiva de excentricidade de comportamento, incapacidade de responder às exigências da sociedade, e um declínio global do desempenho

§  Os padrões negativos característicos da esquizofrenia residual se desenvolvem sem serem precedidos por sintomas psicóticos manifestos.

·         Diagnósticos Diferenciais

o   Condições física podem induzir sintomas de psicose e catatonia

o   Transtorno esquizofrenóide: sintomas duram 1-6 meses

o   Transtorno psicótico breve: sintomas de 1-30 dias; paciente não retorna ao estado pré-mórbido neste período

o   Transtorno esquizoafetivo: sd maníaca ou depressiva + sintomas principais da esquizofrenia

o   Transtorno delirante: delírios não-bizarros por pelo menos 1 mês sem outros sintomas

o   Transtorno de personalidade: esquizóide, obsessivo-compulsivo

·         Tratamento

o   Hospitalização:

§  diagnóstico, estabilização da medicação, segurança do paciente (suicídio/ homicídio), capacitação p/ necessidades básicas e organização, educar paciente/ família/cuidadores, orientação sob qualidade de vida, emprego e relações sociais

o   Terapias Psicossociais

§  Terapia de habilidade social, terapia de orientação familiar, terapia em grupo, terapia cognitivo-comportamental, psicoterapia individual

o   Farmacoterapia

§  Antagonistas do receptor de dopamina:

·         clorpromazina/ haloperidol

·         atuam nos sintomas positivos

·         Efeitos adversos: acatisia, parkisonismo (rigidez/ tremor), discinesia tardia, sd neuroléptica maligna

§  Antagonistas da serotonina-dopamina:

·         Clozapina, risperidona, olanzapina, sertindol

·         Atuam em subtipos diferentes dos receptores de dopamina, receptores serotonérgicos e glutamatérgicos

·         Tratam os efeitos negativos

§  Outras drogas: lítio, 2 anticonvulsivantes e BDZ

·         Prognóstico

o   5-10 anos após 1ª hospitalização:

o   10-20% tem boa evolução

o   Mais de 50% tem resultado pobre (hospitalizações repetidas, exacerbação de sintomas, episódios de transtornos maiores de humor, tentativas de suicídio)

o   Taxa de remissão: 10-60%

o   20-30% é capaz de levar vida normal

o   20-30% apresenta sintomas moderados

o   40-60% apresentam comprometimento significativo pelo resto da vida