TRANSTORNOS ALIMENTARES
TRANSTORNOS ALIMENTARES
· Histórico
o A primeira descrição médica: 1689 pelo inglês Norton, que a designou como "consumpção nervosa".
o No século XIX: O francês Lasègue e o inglês Gull a identificaram claramente como entidade clínica. Lasègue acentuou a causa psiquiátrica da doença.
o Em 1873 era criado o termo Anorexia Nervosa.
o No século XX: A partir dos anos 70 a investigação e a clínica da anorexia nervosa sofreram impulsos decisivos, devido aos contributos de três investigadores: Hilde Bruch, Arthur Crisp e Gerald Russell. Bruch chama pela primeira vez atenção para a perturbação da imagem corporal de que sofrem estes doentes.
o Crisp definiu a anorexia nervosa como uma "fobia do peso", devido aos receio mórbido que estes doentes têm de engordar, relacionando-a com as dificuldades psicológicas de encarar as transformações da puberdade e da adolescência.
o Russell em 1979 descreveu a bulimia como uma nova doença derivada da anorexia. A palavra bulimia tem uma raiz grega que significa "fome de boi".
o Mais tarde verificou-se que a bulimia nervosa também surgia em pessoas que registavam um peso normal.
· Conceitos DSM-IV
o Anorexia nervosa: (falta de apetite): transtorno em que as pessoas recusam em manter um peso mínimo normal, temem aumentar de peso e de forma significativa, interpretam seu corpo e sua forma de maneira equivocada.
o Ela se caracteriza por uma alteração profunda da imagem corporal e pela busca incansável de ser esbelta, até o ponto de inanição.
o Bulimia nervosa: compulsão alimentar combinada com formas inapropriadas *de tentar interromper o aumento do peso.
· Epidemiologia
| ANOREXIA · -Prevalência de 0,5 a 1,0 % população · -Mulheres 10/20: 1 Homens · -Idade mais comum 14-18 anos · -Mulheres com alguns sintomas , mas que não satisfazem os critérios diagnósticos 5%. · -Mais freqüente hoje que no passado. · -Profissões que necessitam de forma esbelta (bailarina e modelo) | BULIMIA · - 1% na população · - Mulheres 10: 1 Homens. · -Tendem a acontecer mais tarde na · adolescência que a AN. · -Variam de 1 a 3 % de mulheres jovem · Algumas vezes tem historia de obesidade. |
· Caracteristicas Clinicas
o Anorexia:
§ -Perda de apetite é rara. Estão constantemente pensando em comida.
§ -Restrição da alimentação.
§ -Episódios de comer compulsivamente ocorre em segredo e a noite.
§ -Nas refeições tendem a esconder os alimentos.
§ -Negam seus comportamentos alimentares e / ou recusam a discutir.
§ -Redução marcante do interesse por sexo.
§ -Medo de engordar intenso e irracional.
§ -Perda excessiva de peso.
§ -Prática excessiva de exercício físico.
§ -Os períodos menstruais tornam-se irregulares ou mesmo inexistentes.
§ -Comportamento obsessivo-compulsivo, depressão e ansiedade podem estar associados.
o Bulimia:
§ -Medo de engordar.
§ -Episódios recorrentes de compulsão alimentar.
§ -Sentimento de falta de controle sobre o comer.
§ -Faz uso excessivo de métodos* para evitar o aumento de peso.
§ -Depressão (angustia pós-compulsão) freqüentemente segue-se ao vômito.
§ -Alimentos são ingeridos de forma secreta e rápida, às vezes sem mastigá-los.
§ -Peso normal.(na maioria).
§ -A maioria é sexualmente ativa.
§ -Associada as vezes com transtorno de humor, personalidade e ansiedade .
§ -Os períodos menstruais tornam-se irregulares.
· OBS: As anoréxicas e as bulimicas sofrem do medo de engordar, mas as bulimicas, normalmente conseguem manter o seu peso normal.
| ETIOLOGIA Multifatorial | ANOREXIA: | BULIMIA: |
| BIOLÓGICOS | Endorfinas contribuem para negação da fome . A inanição leva a disfunção no eixo hipotâlamo-hipófiseário. | Alterações (serotonina e noradrenalina) levam ao ato de comer compulsivamente. |
| SOCIAIS * | Ênfase que a sociedade da à forma esbelta e ao exercício. Pcts tem relação familiar próxima mas perturbada. | Como na AN , pcts tendem a responder às pressões sociais para serem magros. Famílias costumam ser menos unidas. |
| PSICOLOGICOS | Falta de consciência de si próprios e de autonomia. Experimentam seus corpos como algo sob o controle dos pais de modo que a auto-inanição pode ser um esforço para obter validação como uma pessoa única e especial. Inconsciente, pode significar interromper o crescimento desse objeto interno intrusivo. | Dificuldades com exigências da adolescência. São mais extrovertidos que pcts com AN. O esforço pela separação materna é encenado na ambivalência relacionada aos alimentos; o comer significa desejo de fusão com a mãe e o regurgitar desejo de separação. |
· Critérios Diagnósticos
· Anorexia Nervosa F50.0 do DSM-IV
o Critério A.
§ Recusa a manter o peso corporal em um nível igual ou acima do mínimo normal adequado à idade e à altura, levando a um peso corporal menor que 85% do esperado).
o Critério B.
§ Medo intenso de ganhar peso ou de se tornar gordo, mesmo estando com peso abaixo do normal.
o Critério C.
§ Perturbação no modo de vivenciar o peso ou a forma do corpo, influência indevida do peso ou da forma do corpo sobre à auto-avaliação, ou negação do baixo peso corporal atual.
o Critério D.
§ Nas mulheres pós-menarca, amenorréia, isto é, ausência de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos. (Considera-se que uma mulher tem amenorréia se seus períodos ocorrem apenas após a administração de hormônio, por ex., estrógeno.)
o Especificar tipo:
§ Tipo Restritivo: durante o episódio atual de AN, o indivíduo não se envolveu regularmente em um comportamento de comer compulsivamente ou de purgação (isto é, auto-indução de vômito ou uso indevido de laxantes, diuréticos ).
§ Tipo Compulsão Periódica/Purgativo: (50%) Durante o episódio atual de AN, o indivíduo envolveu-se regularmente em um comportamento de comer compulsivamente ou de purgação (isto é, auto-indução de vômito ou uso indevido de laxantes, diuréticos ).
· Bulimia Nervosa F50.2 DSM-IV
o Critério A.
§ Episódios recorrentes de compulsão periódica. Um episódio de compulsão periódica é caracterizado por ambos os seguintes aspectos:
· 1. ingestão, em um período limitado de tempo (por ex., dentro de um período de 2 horas) de uma quantidade de alimentos maior do que a maioria das pessoas consumiria durante um período e circunstância similares.
· 2. um sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar durante o episódio (incapacidade de parar de comer ou de controlar o que ou quanto está comendo)
o Critério B.
§ Comportamento compensatório inadequado e recorrente, com o fim de prevenir o aumento de peso, como auto-indução de vômito, uso indevido de laxantes, diuréticos, jejuns ou exercícios excessivos.
o Critério C.
§ A compulsão periódica e os comportamentos compensatórios inadequados ocorrem, em média, pelo menos 2 vezes/semana, por 3 meses.
o Critério D.
§ A auto-avaliação é indevidamente influenciada pela forma e peso do corpo.
o Critério E.
§ O distúrbio não ocorre exclusivamente durante episódios de Anorexia Nervosa.
o Especificar tipo:
§ Tipo Purgativo: durante o episódio atual de Bulimia Nervosa, o indivíduo envolveu-se regularmente na auto-indução de vômitos ou no uso indevido de laxantes, diuréticos.
§ Tipo Sem Purgação: durante o episódio atual de Bulimia Nervosa, o indivíduo usou outros comportamentos compensatórios inadequados, tais como jejuns ou exercícios excessivos, mas não se envolveu regularmente na auto-indução de vômitos ou no uso indevido de laxantes, diuréticos.
· Transtorno Alimentar Sem Outra Especificação DSM-IV
o Que não satisfazem critérios para um Transtorno Alimentar específico
§ 1. Mulheres para as quais são satisfeitos todos os critérios para AN, exceto que as menstruações são regulares
§ 2. São satisfeitos todos os critérios para AN, exceto que, apesar de uma perda de peso significativa, o peso atual do indivíduo está na faixa normal.
§ 3. São satisfeitos todos os critérios para BN, exceto que a compulsão periódica e os mecanismos compensatórios inadequados ocorrem menos de 2 vezes/semana ou por menos de 3 meses.
§ 4. Uso regular de um comportamento compensatório inadequado por um indivíduo de peso corporal normal, após consumir pequenas quantidades de alimento.
§ 5. Mastigar e cuspir repetidamente, sem engolir, grandes quantidades de alimentos
§ 6. Transtorno de compulsão periódica: episódios recorrentes de compulsão periódica na ausência do uso regular de comportamentos compensatórios inadequados, característico de Bulimia Nervosa.
· Diagnósticos Diferenciais
o Anorexia: É difícil realizar pela negação dos sintomas, segredo dos rituais alimentares bizarros e pela resistência a procurar tratamento.
§ Transtornos mentais: ( tumor cerebral )
§ Transtornos depressivos: Pcts tem diminuição do apetite. Na anorexia pct tem apetite, só nos estágios avançados é que perdem a fome.
§ Transtorno de somatização: perda de peso não é tão grave, nem expressa medo de engordar. Amenorréia é incomum.
§ Esquizofrênicos: delírios sobre alimentos quase nunca estão relacionados ao valor calórico. É mais fácil acharem que os alimentos estão envenenados. Não tem medo de engordar
§ Bulimia nervosa: pcts mantém seu peso normal e raramente perdem 15% do seu peso corporal.
o Bulimia:
§ Doença neurológica,
§ tumores no SNC,
§ Síndrome de Kluver-Bucy (agnosia visual, lamber e morder compulsivamente e modificações do habito alimentar, em especial hiperfagia). Mas é rara
§ Síndrome de Kleine-Levin (hipersonia periódica durando 2 a 3 semanas e hiperfagia)
§ Transtorno Borderline por vezes tem compulsões alimentares.
· Tratamento
o O tratamento-padrão deve ser MULTIDISCIPLINAR
o (Lock et al., 2001).Os melhores resultados parecem ocorrer naqueles casos de intervenção precoce durante a adolescência, evitando formas crônicas e imutáveis das doenças alimentares.
o (Lask e Bryant-Waugh, 2000).O sucesso de um programa de atendimento integrado e completo depende de uma equipe multiprofissional e do emprego simultâneo de várias estratégias.
o (Szmukler et al., 1995). Enfatizam que nenhuma modalidade de tratamento pode ser indicada como única.
o PROTAD(Programa de Atendimento, Ensino e Pesquisa em Transtornos Alimentares na Infância e na Adolescência - Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares - (HC/FMUSP), em funcionamento desde novembro de 2001.
o Representa a primeira experiência brasileira de um serviço multidisciplinar voltado para o tratamento especializado de adolescentes com transtornos alimentares.
o Atendimento familiar
§ Um dado é colocado como único e inquestionável:
§ Existe uma maior eficácia da terapia familiar para pacientes jovens no início da doença dentre todas as outras abordagens terapêuticas (Kaplan, 2002).
§ A terapia familiar, assim como o aconselhamento para pais, constituem o método mais eficaz no tratamento dos pacientes dessa faixa etária (Eisler et al., 2000; Geist et al., 2000; Robin et al., 2001).
§ No PROTAD, é realizado através de intervenções:
· As entrevistas familiares são feitas por terapeuta familiar de forma individualizada, com o objetivo de diagnóstico familiar (relação mãe-filho) e para manejos pontuais, quando necessários. Visa também oferecer informações sobre os transtornos alimentares, o tratamento e a adolescência.
o Atendimento cognitivo-comportamental
§ As alterações na cognição, levando a sentimentos de angústia e resultando em comportamento anormal, são o foco dos transtornos alimentares (Garfinkel e Garner, 1982).
§ A perda de peso pode ser vista como alívio para a angústia e inquietação da adolescência, podendo constituir uma tentativa de controle sobre os outros e sobre si mesmo. No tratamento com adolescentes, o método cognitivo-comportamental ajuda a fazer a ligação entre pensamentos e sentimentos e facilita a expressão das emoções (White e Freeman, 2003).
§ No PROTAD, O terapeuta cognitivo-comportamental, reúne pacientes com diferentes diagnósticos alimentares. Observam que o peso não é o problema real, mas que outros problemas mais importantes estão dirigindo e mantendo o transtorno alimentar.
o Atendimento nutricional
§ A "terapia nutricional" deve ser um processo integrado, no qual o nutricionista e a equipe trabalham juntos para modificar os comportamentos relacionados ao peso e à alimentação (Ednos, 1984; Ednos, 2001).
§ No PROTAD, Feito por nutricionista, a qual avalia o peso e a alimentação, passando conceitos sobre alimentação , a fim de desmistificar mitos e crenças. A realimentação é feita gradativamente envolvendo diretamente o paciente e seus responsáveis.
o Atendimento psicodinâmico
§ A inclusão do tratamento psicodinâmico tem intuito de ajudar o paciente com transtorno alimentar a entender o significado dos sintomas manifestados (Zerbe, 2001).
§ No PROTAD, são orientados por psicanalistas e co-orientados por psicólogos, e tem por objetivo que o paciente entenda o significado dos sintomas.
o Atendimento médico
§ Abordagens cognitivo-comportamentais adequadas para jovens com transtornos alimentares vêm sendo desenvolvidas progressivamente. Uma das mais consagradas é o diário alimentar (Hawton, 1989).
§ Outro aspecto relevante do atendimento psiquiátrico diz respeito às medicações; os antidepressivos são as que possuem maior aplicabilidade (Casper, 2002)
§ Na BN, o emprego desses fármacos visa a diminuir tanto compulsões e vômitos muito intensos e resistentes à abordagem psicoterápica, quanto os quadros psiquiátricos associados. A fluoxetina tem sido a medicação de escolha (Kotler e Wash, 2000).
§ No PROTAD, o diário alimentar integra todos os atendimentos.
§ A consulta médica oportuniza a identificação e manejo dos sintomas através de técnicas cognitivo-comportamentais de forma individualizada e a avaliação da necessidade de medicação. No tratamento da AN, o enfoque medicamentoso, mais freqüentemente, dá-se depois do peso restabelecido.
o Medicações
| ANOREXIA | BULIMIA |
| -Não identificaram qualquer medicação que consiga melhora definitiva dos sintomas. -Amitriptilina traz algum benefício. -Ensaios com fluoxetina levaram a alguns relatos de aumento de peso. -Alguns relatos apóiam a utilização de ciproeptadina (anti-histamínico) e anti-serotonérgico para pct do tipo restritivo. -Pcts com transtorno depressivo coexistente, esta condição deve ser tratada. | -Antidepressivos tem se mostrado úteis.(fluoxetina). Doses elevadas 60 a 80 mg/dia. Eles reduzem compulsão e a purgação. -Imipramina e IMAOs tem sido úteis com as mesmas doses usadas para transtornos depressivos. - Carbamazepina e Lítio não tem mostrado resultados significativos. - Utilização isolada de antidepressivos resulta em uma taxa de 22% de abstinência dos episódios de compulsão e purgação. |
· Curso e Prognóstico
| ANOREXIA | BULIMIA |
| -O curso varia bastante. -O tipo restritivo é menos propenso á recuperação. -Em geral o prognóstico não é bom. -Taxa de mortalidade de 5 a 18 %. -Indicadores de uma boa evolução: admissão da fome, melhor auto-estima e atenuação da negação e da imaturidade. | - O curso a longo prazo pouco se sabe. - A longo prazo com tratamento tem 50% de melhora. - Em alguns casos não tratados, ocorre remissão espontânea em 1 a 2 anos. - Tem prognóstico melhor que a AN e vai depender das seqüelas da purgação. |
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