DELIRIUM

DELIRIUM

DELIRIUM

Sindrome com sinais e sintomas relacionados ao nivel de consciencia e à limitação cognitiva do paciente.

·         Definição: perturbação da consciencia e alteração da cognição que se desenvolvem em curto periodo de tempo

·         Principal sintoma: limitação da consciencia em geral associada a limitações globais em funções cognitivas

·         Quadro clinico: anormalidades do humor, da percepção, do comportamento (psiquiatricos), tremores, asterixe, nistagmo, falta de coordenação e incontinência urinária (neurológicos). Tem inicio repentino (horas ou dias), curso breve e oscilante e melhora rápida quando o fator causador é identificado e eleminada (cada forma pode variar entre pacientes)

·         Epidemiologia: não é comum; prevalencia na população geral de 0,4% (pessoas a partir dos  18 anos) e de 1,1% acimas dos 55 anos (idade avançada é importante fator de risco). Prevalencia aumenta em pacientes hospitalizados e pós-operatórios devido estresse, dores, insonia, analgesicos, desequilibrios eletroliticos, infecções, febre e perda de sangue (delirium = sinal de prognóstico ruim). Sexo masculino constitui fator  de risco independente. Outros fatores de risco: lesões cerebrais pré-existentes (como demencia, doenças cerebrovasculares, tumores), historia de delirium, dependencia de alcool, diabete, cancer, limitações sensoriais (como cegueira) e desnutrição.

·         Etiologia: doenças do SNC (epilepsia), doenças sistemicas (insuficiencia cardiaca) e intoxicação ou abstinência de agentes farmacológicos ou tóxicos.

·         Diagnóstico e características clínicas: DSM-IV-TR apresenta critérios diagnósticos para cada tipo de delirium: 1. Devido a uma condição medica geral; 2. Devido à intoxicação por substancia; 3. Por abstinência de substância; 4. Devido a multiplas etiologias; 5. Sem outra especificação para manifestações com causa desconhecida ou que não foi listada, como déficits sensoriais.

o   consciencia alterada, como nivel de consciencia reduzido; atenção alterada, que pode incluir capacidade menor de focalizar, manter ou direcionar a atenção; incapacitações em outros dominios do funcionamento cognitivo, que podem se manifestar como desorientação (sobretudo para tempo e espaço) e memória reduzida; inicio relativamente rapido (horas a dias); duração breve (dias a semanas); e oscilações frequentemente pronunciadas e imprevisíveis em  gravidade e outras apresentações clinicas durante o curso do dia, as vezes piorando a noite (entardecer), que podem variar de periodos de lucidez e incapacitações e desorganização cognitiva bastante graves

o   aspectos clínicos associados: desorganização dos processos de pensamento (variando de leve tangencialidade a plena incoerência), perturbações perceptivas, como ilusões e alucinações; hiper e hipoatividade psicomotora; perturbação do ciclo de sono-vigília (sono fragmentado a noite com ou sem torpor durante o dia); alterações do humor (desde irritabilidade sutil a disforia clara, ansiedade e até euforia); e outras manifestações de funcionamento neurológico alterado (p.ex., hiperatividade autonoma ou instabilidade, mioclonias e disartria)

o   EEG: tende a apresentar lentificações difusas

o   Neurotransmissor: acetilcolina (menor atividade no cérebro); outros são serotonina e glutamato

o   Área neuroanatomica: formação reticular do tronco encefálico (onde se regula a atenção e a excitação, e a via principal implicada é a tegmentar dorsal, que se projeta da formação reticular mesencefálica para o teto e o tálamo.

·         Exames físicos e laboratoriais: clinico (historia, antecedentes e sintomas de inicio repentino); miniexame do estado mental (MMSE) ou sinais neurológicos (documentar a limitação cognitiva e proporcionar nivel basal para a comparação do curso clinico do paciente; exame fisico (revela pistas para a causa do delirium); estudos padronizados (quimica do sangue com eletrolitos, indices renais e hepaticos e glicose; contagem de celulas sanguineas e leucocitos; testes de tireoide; teste sorológico de sifilis; teste de anticorpos do virus HIV; exame qualitativo da urina; ECG; EEG; RX torax; exames de drogas no sangue e urina); testes adicionais, quando indicados (culturas de sangue, urina e liquido cerebroespinal;  concentrações de B12 e acido fólico; TC e RM; punção lombar e exame do LEC)

·         Diagnosticos diferenciais: demencia (inicio mais insidioso, alterações cognitivas mais estaveis ao longo do tempo e nao oscilam no decorrer do dia, geralmente está em alerta, pode ocorrer simultaneamente quando demencia preexistente – demencia nebulosa); esquizofrenia (alucinações e delirios mais constantes e melhor organizados no delirium, não há alterações no nivel de consciencia ou na orientação na esquizofrenia); depressão (distinguivel pelo EEG)

·         Curso e prognóstico: podem ocorrer sintomas precedentes como inquietação e medo; sintomas duram enquanto os fatores causais floridos estão presentes, mas geralmente dura menos de 1 semana; após remoção da causa, os sintomas desaparecem em 3-7 dias; quanto mais velho ou quanto mais tempo delirante o paciente tiver, mas tempo pra resolução do quadro; após resolvido, a lembrança do delirium é fragmentada; as vezes segue-se com depressão ou transtorno de estresse pós-traumatico

·         Tratamento: principal objetivo é tratar a causa subjacente (causa é toxicidade anticolinérgica à salicilato de fisostigmina (Antilirium), 1 a 2 mg por via IV ou IM, com doses repetidas em 15 a 30 minutos); apoio físico (evitar ferimentos), sensorial e ambiental (fotos, imagens, calendários, amigo ou parente sempre por perto, relogio)

o   Farmacoterapia: psicose e insonia podem exigir tratamento à haloperidol (antipsicótico do grupo dos butirofenonas) 2 a 10 mg via IM, repetida m 1 hora se o paciente permanecer agitado (logo que se acalmar parte para via oral à 2 doses diarias com 2/3 ao dormir); evitar fenotiazinas (atividade anticolinérgica); benzodiazepínicos para a insonia, com meia vida curta ou intermediaria, 1 a 2mg de lorazepam antes de dormir; se o delirium tiver como causa dor grave ou dispneia à opiáceos, por seus efeitos analgésicos e sedativos